Licencia médica rechazada: cómo reclamar paso a paso

Quién decide sobre tu licencia

Depende de tu sistema de salud:

• Si estás en una isapre, la licencia la revisa la isapre a través de su contraloría médica.
• Si estás en Fonasa, la revisa la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) que corresponda.
• Si la licencia es por accidente del trabajo o enfermedad profesional, la tramita la mutualidad o el ISL bajo la Ley N° 16.744, con sus propias vías de reclamo.

La licencia puede ser autorizada, reducida (menos días), rechazada o quedar pendiente de antecedentes. Revisa la resolución para entender cuál fue la causa invocada.

Las causas de rechazo más comunes son de dos tipos: administrativas, como una presentación fuera de plazo o errores en el formulario, y médicas, cuando la contraloría estima que el reposo no está justificado o que basta con menos días. Identificar cuál es la tuya te permite enfocar el reclamo y reunir los documentos adecuados.

Si la rechazó tu isapre: reclamo ante la COMPIN

Según el Decreto Supremo N° 3 de 1984 del Ministerio de Salud, puedes reclamar ante la COMPIN correspondiente al domicilio que fijaste en tu contrato de salud, dentro de 15 días hábiles contados desde la recepción del pronunciamiento de la isapre (artículo 40).

El reclamo es por escrito, con sus fundamentos precisos, y debe acompañar copia del pronunciamiento de la isapre y los antecedentes que estimes útiles (artículo 41). La COMPIN pide informe a la isapre y resuelve con o sin él; su resolución es obligatoria para las partes. Si la isapre no cumple, puedes pedir el pago a la Superintendencia de Salud.

Además, la Ley N° 20.585 dispone que cuando una isapre reduce o rechaza una licencia debe remitir los antecedentes a la COMPIN, que puede ratificar o denegar esa modificación.

Si la rechazó la COMPIN: apelación ante la SUSESO

Cuando el rechazo o la reducción proviene de la COMPIN, puedes apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social. La presentación puede hacerse a través de sus canales de atención, y conviene adjuntar la resolución, la licencia y todos los antecedentes médicos que respalden tu reposo.

Revisa en el sitio de la SUSESO el plazo y la forma vigentes para apelar, y presenta tu reclamo cuanto antes: mientras más tiempo pasa, más difícil es reunir antecedentes actualizados.

Qué antecedentes acompañar

La Ley N° 20.585 señala que son las instituciones de salud, Fonasa e isapres las encargadas de justificar el rechazo en las apelaciones, no los pacientes. Aun así, tu reclamo tendrá más fuerza si adjuntas:

• Informe del médico tratante que explique el diagnóstico, por qué requieres reposo y por cuántos días.
• Exámenes, imágenes, recetas y epicrisis, si hubo hospitalización.
• Licencias anteriores relacionadas con la misma patología.
• La resolución de rechazo, para responder punto por punto a su fundamento.

También puedes pedir a la COMPIN los antecedentes o informes que justifican el rechazo o la reducción.

Si rechazan la licencia por el origen de la enfermedad

A veces el sistema común rechaza la licencia porque considera que la enfermedad es laboral, y la mutualidad sostiene lo contrario. Para que no quedes sin cobertura, el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 obliga al organismo previsional al que estés afiliado, distinto del que rechazó, a cursar la licencia de inmediato, mientras se resuelve quién debe asumirla. Cualquier interesado puede reclamar directamente ante la SUSESO, que decide con competencia exclusiva el carácter común o profesional de la afección.

Reclamos por el pago del subsidio

Si la licencia fue aprobada pero el subsidio pagado por tu isapre es menor al que corresponde, o no se pagó, puedes reclamar ante la COMPIN dentro de 15 días hábiles desde el rechazo del pago o el pago insuficiente, acompañando el formulario de licencia, la liquidación del subsidio y tu contrato de salud (artículo 47 del Decreto Supremo N° 3).

Si un contralor médico de isapre rechazó o modificó tu licencia sin justificación o sin expresión de causa, puedes denunciarlo ante la SUSESO, que puede aplicar multas y suspensiones (artículo 8 de la Ley N° 20.585).

Tu trabajo mientras reclamas

Mientras estés con licencia por enfermedad, el empleador no puede despedirte por necesidades de la empresa ni por desahucio (artículo 161 del Código del Trabajo). Avisa a tu empleador que reclamaste y guarda los comprobantes, porque el resultado puede incidir en cómo se tratan los días de ausencia.

Los juzgados del trabajo no revisan el pronunciamiento sobre el otorgamiento de licencias (artículo 420 letra c del Código del Trabajo), por lo que el camino principal es el administrativo. Si el rechazo te deja en una situación grave, un abogado puede evaluar otras acciones.

Fuentes

• Decreto Supremo N° 3 de 1984, Ministerio de Salud, artículos 40 a 44 y 47
• Ley N° 20.585, sobre otorgamiento y uso de licencias médicas, artículos 3, 8 y 10
• Ley N° 16.744, artículo 77 bis
• Código del Trabajo, artículos 161 y 420

Esta guía es información general y no reemplaza la asesoría de un abogado para tu caso.